K-vitamin

Alla sjukhus i Sverige har som rutin att ge nyfödda barn K-vitaminprofylax strax efter födseln. K-vitaminet ges normalt som injektion intramuskulärt, det vill säga med en spruta (ungefär på samma sätt som ett vaccin, men K-vitaminet är inte ett vaccin). Det preparat som normalt används i Sverige heter Konakion Novum. Det innehåller vitamin K1 (fytomenadion). I injektionsvätskan ingår även vatten, buffertämnen för att hålla rätt pH (saltsyra och natriumhydroxid) och emulgeringsmedel för att det fettlösliga vitaminet ska blanda sig med vattnet (glykocholsyra och lecitin).

Att K-vitaminet är ett profylax innebär att det är en förebyggande behandling (profylaktisk behandling) som ges för att förebygga en medicinsk risk. Det innebär alltså att behandla för säkerhets skull i förväg.

 

Syfte

K-vitaminprofylax ges för att förebygga en blödningssjukdom som heter VKDB, Vitamin K Deficiency Bleeding (översatt till svenska K-vitaminbristblödning). Samtidigt förebygger det även andra blödningar som kan orsakas av yttre faktorer, exempelvis på grund av instrumentell förlossning, komplikationer under förlossningen eller för tidig födsel. Det kan vara svårt att särskilja dessa två varianter, men K-vitamin ger ett bra skydd i båda varianterna. Det är dock viktigt att påpeka att även barn utan dessa riskfaktorer kan drabbas av blödningar i form av VKDB.

Anledningen till att VKDB kan uppstå är att barn föds med en låg nivå av K-vitamin i blodet. K-vitamin behövs för att blodet ska kunna levra sig, eftersom det är en beståndsdel i några av de ämnen i blodet som skapar levringsförmågan. Nyfödda barn har alltså en sämre levringsförmåga i blodet än äldre barn och vuxna. För ett litet antal barn som drabbas av blödningar enligt ovan innebär detta att kroppen inte kan stoppa blödningen utan att den fortsätter och förvärras.

VKDB är mycket ovanligt. Eftersom K-vitaminprofylax har getts till i princip alla barn i västvärlden sedan 1940-talet är det svårt att studera den exakta risknivån, men  uppskattningar visar att det handlar om ungefär 1 barn per 10 000 födda. Detta skulle alltså i Sverige totalt innebära ungefär 10-12 barn per år som skulle drabbas av VKDB om profylax inte gavs till alla.

VKDB finns i tre olika former – tidig, klassisk och sen.

Tidig VKDB sker inom första dygnet efter födseln och beror på medicinering (t ex blodförtunnande medel) hos mamman, den är väldigt ovanlig och kan inte förebyggas med K-vitamin.

Klassisk VKDB inträffar mellan andra och sjunde dagen efter att barnet fötts. Ett barn med klassisk VKDB kan få blödningar under huden, i tarmen, från näsan eller från ett eventuellt omskärelsesår. K-vitaminprofylax kan förebygga klassisk VKDB.

Sen VKDB inträffar någon gång mellan åtta dagars och tre-fyra månaders ålder. Den kan ibland bero på en oupptäckt leversjukdom, vilket inte kan förebyggas med K-vitaminprofylax, men den kan även inträffa utan sådan sjukdom. Tecken på sen VKDB är blödningar under huden, i tarmen samt i hjärnan. Sen VKDB som ej beror på leversjukdom kan förebyggas med K-vitaminprofylax.

Den allvarligaste komplikationen vid VKDB är hjärnblödning. I en engelsk studie av VKDB visade sig 30% av barnen drabbas av detta. Hur allvarlig en sådan hjärnblödning blir beror på var i hjärnan blödningen finns, men det kan innebära en risk för hjärnskador eller att barnet inte överlever. Barn som drabbas av VKDB men inte får en hjärnblödning har normalt en god prognos efter behandling med K-vitamin.

 

Samtycke

Det är inte alltid som vårdpersonalen inhämtar samtycke från vårdnadshavare innan injektionen ges. Detta är dock ett felaktigt arbetssätt som strider mot Patientlagen, som reglerar att behandling inte får ges utan att samtycke inhämtas. Troligen beror det på bristande kunskaper om Patientlagen, kombinerat med en vilja att inte störa de nyblivna föräldrarna allt för mycket. Under den allra första tiden med barnet är det inte rätt läge att ta in ny information och fatta beslut, utan då bör allt fokus ligga på barnet och anknytningsstarten. Detta skulle dock enkelt gå att lösa genom att ge informationen och ställa frågan tidigare under graviditeten/förlossningen, eller genom att vänta ett par timmar med att ge injektionen efter barnet är fött.

Föräldrar som tackar nej till K-vitaminprofylax ska respekteras i sitt beslut, det ingår dock i vårdpersonalens uppgifter att ge information om vad det kan innebära att tacka nej. Detta bör ske balanserat och inte som övertalning. Personalen bör även berätta vad föräldrarna bör vara uppmärksamma på för tecken hos barnet.

 

Oralt K-vitamin

Rutinen i Sverige är att ge K-vitamin som injektion. Det är dock också möjligt att ge det oralt, i form av droppar i munnen. Detta ger inte ett lika effektivt skydd och måste därför ges i flera doser. Samma preparat (Konakion Novum) kan användas även för oral distribution, och dosering framgår i Fass. Oralt K-vitamin ges normalt i tre doser – vid födseln, efter knappt en vecka samt efter tre månader. Den tredje dosen kan uteslutas för barn som inte ammas.

Det råder viss diskussion kring vilken dosering som är korrekt vad gäller oralt K-vitamin, en annan variant som framhålls som effektivare är att ge barnet en dos per vecka de första tre månaderna.

Som sagt så kan Konakion Novum, som redan finns på alla förlossningsavdelningar, ges som oral dos. En del föräldrar väljer dock att istället beställa egna K-vitamindroppar på internet för att ge sitt barn. Om man väljer att göra detta är det viktigt att vara uppmärksam på doseringen (olika preparat kan ha olika koncentration) samt säkerheten (hur trovärdig är leverantören, vilken kvalitet kan garanteras). Även dessa droppar brukar innehålla vitamin K1, däremot kan övriga ämnen i vätskan skilja sig åt. Med tanke på doseringssvårigheten är det lämpligt att diskutera dosering med vårdpersonal innan droppar ges till ett nyfött barn. Oralt K-vitamin bör alltid ges i samband med amning/matning för att maximera upptaget.

Det kan vara bra att veta att K-vitamin har en mycket bitter smak. Något som inte studerats är hur en tidig introduktion av ett mycket bittert smakämne påverkar barnet. Ett nyfött barn får ju normalt annars endast den milda och söta bröstmjölken som smakämne under den första tiden i livet.

 

Amning respektive ersättning

Bröstmjölk innehåller vanligtvis låga nivåer av K-vitamin (se dock även nedan om tillskott). Amning skyddar därför normalt inte mot VKDB. I ersättning finns däremot högre nivåer av tillsatt K-vitamin, vilket innebär att det finns visst skydd för ersättningsuppfödda barn, dock ej lika effektivt som K-vitaminprofylax vid födseln. För de som valt oralt K-vitamin behöver inte lika många doser ges om barnet får ersättning som om barnet är ammat.

 

Biverkningar

Barnet kan få lokala reaktioner vid stickstället, detta är dock mycket sällsynt (mindre än 1 per 10 000). Om injektionen av misstag skulle ske intravenöst istället för intramuskulärt så kan det ge en allvarlig allergiliknande reaktion. Potentiellt skulle även ett misstag kunna ske genom att olika preparat blandas ihop. Sådana misstag är väldigt ovanliga.

Det har tidigare diskuterats huruvida K-vitamininjektion kan ge biverkningar på längre sikt, bland annat har en eventuell förhöjd risk för leukemi diskuterats. Man har dock inte kunnat se någon sådan risk i de studier som gjorts.

Tidigare fanns en förhöjd risk för gulsot om K-vitamin gavs, detta var på den tid då vitamin K3 användes. Sedan man istället övergick till vitamin K1 kan man inte längre se denna risk.

 

Finns det någon biologisk fördel med att barn har låg nivå av K-vitamin vid födseln?

Det enkla svaret på detta är att vi inte vet. Det skulle potentiellt kunna vara så att det finns någon fördel med att barn har en låg naturlig nivå av K-vitamin vid födseln. Det kan dock också bara vara en slump som inte har någon biologisk fördel. Förhoppningsvis kommer forskningen att ge oss svar på detta i framtiden. Ur en evolutionär synvinkel skulle det kunna vara så att detta är något som selekterats fram. Det kan dock också vara något som inte selekterats bort trots att fördel saknas, eftersom VKDB är ett så ovanligt tillstånd. Så små risker som 1 på 10 000 har ingen evolutionär betydelse.

 

Avnavling

Ibland argumenteras att K-vitaminprofylax kanske inte behövs om barnet blivit sent avnavlat. Det finns ingen forskning som stödjer detta, och med tanke på att K-vitamin i så liten utsträckning passerar moderkakan så är det kanske inte så sannolikt att det skulle göra stor skillnad. Mer forskning på detta område skulle vara välkommet. Det är dock alltid gynnsamt för barnet att få hela sin blodvolym. Sen avnavling bör därför praktiseras, men är inte i sig tillräckligt för att ta bort behovet av K-vitaminprofylax utifrån den kunskap vi har idag.

 

Kan mamman ta K-vitaminet istället?

Extra K-vitamin under graviditeten ger ingen väsentligt ökad nivå av K-vitamin i barnets blod. Det beror på att K-vitamin passerar moderkakan i väldigt liten utsträckning. När det gäller nivåerna av K-vitamin i mammans bröstmjölk så verkar det dock kunna ha viss effekt, det vill säga att nivåerna av K-vitamin i bröstmjölken stiger om mamman får i sig mycket K-vitamin. Det krävs dock ganska stora mängder, vilket gör det svårt att nå endast genom kosten (exempelvis kålväxter, spenat, avokado och annat K-vitaminrikt). Ett intag av K-vitamintillskott på minst 5 mg per dag har i en studie visat sig ge en betydande ökning i bröstmjölken. En annan studie framhöll istället en dos om 15 mg per dag. Det saknas dock studier på om detta skulle vara tillräckligt för att ta bort behovet av K-vitaminprofylax, eftersom det har ansetts oetiskt att göra en studie där en grupp barn inte får K-vitamin vid födseln.

 

Tecken på VKDB

För föräldrar som valt bort K-vitaminprofylax är det bra att vara uppmärksam på följande tecken.

  • Blödningar under huden (inklusive blåmärken)
  • Blödningar från navelstumpen eller näsan
  • Blod i avföringen
  • Sår som inte snabbt läker
  • Slöhet, amningssvårigheter, förändringar i hudfärg, kräkningar, irritation
  • Svullen fontanell

Om barnet uppvisar tecken på VKDB bör vård kontaktas snarast. Meddela vid kontakt att barnet ej fått K-vitaminprofylax, eftersom läkaren annars kan missa att ställa rätt diagnos då detta är ovanligt.

 

Sammanfattning

K-vitaminprofylax som ges rutinmässigt räddar troligen ca 10-12 svenska barn per år från att drabbas av VKDB (K-vitaminbristblödning). Av dessa skulle troligen ca 3-4 barn fått hjärnblödning som komplikation. Risken är således liten, men det har gjorts en bedömning att rutinmässigt profylax är kostnadseffektivt och säkert och det erbjuds därför till alla. Det är upp till föräldrarna att ta ställning till om de vill att barnet ska få K-vitamin vid födseln. Samtycke ska inhämtas av vårdnadshavare och beslutet ska respekteras. För att föräldrar ska kunna ta ställning behöver de information om för- och nackdelar. Förhoppningsvis kan denna sida ge ett bättre underlag för detta beslut.

 

Mer läsning

Sara Wickham har skrivit en väldigt bra bok om K-vitaminprofylax som tar upp många olika aspekter. Rekommenderas! http://www.sarawickham.com/books/vitamin-k-and-the-newborn/

1177 om K-vitaminprofylax https://www.1177.se/Jonkopings-lan/Tema/Gravid/Forsta-tiden-efter-forlossningen/Barnets-forsta-tid/Alla-nyfodda-far-k-vitaminspruta/

En amerikansk sida med sammanställning av forskning om K-vitaminprofylax https://evidencebasedbirth.com/evidence-for-the-vitamin-k-shot-in-newborns/