Forskning

Födelseplats

Det sammantagna forskningsläget visar inte att det är säkrare att föda på sjukhus än på barnmorskeledd enhet eller hemma för lågriskkvinnor. Den stora engelska studien Birthplace in England visar att det är säkrare för lågriskkvinnor, både förstföderskor och omföderskor, att föda på barnmorskeledd enhet än på obstetrisk enhet på sjukhus (färre interventioner men inget försämrat utfall). Den visar också att det för omföderskor med låg risk för komplikationer är lika säkert eller säkrare att föda hemma, jämfört med barnmorskeledd enhet respektive sjukhus. En stor studie från Nederländerna (de Jonge et al.) visar även den att risken för komplikationer och interventioner är mindre vid hemfödsel än vid förlossning på sjukhus för lågriskföderskor. Den svenska studie som gjorts av Helena Lindgren visar ingen statistiskt signifikant skillnad i utfall för lågriskkvinnor vid hemfödsel jämfört med sjukhusförlossning, förutom när det gäller allvarliga bristningar där risken är signifikant mindre vid hemfödsel. Antalet som föder hemma i Sverige är dock så lågt att det är svårt att uppnå statistisk power i kvantitativa studier gällande ovanliga komplikationer, däremot är detta möjligt i såväl England som Nederländerna där hemfödsel är vanligare. Att hemförlossning innebär en mycket låg risk för allvarliga bristningar bekräftas även i en nordisk studie av Edkvist et al.

Det är viktigt att notera att dessa studier endast gäller lågriskkvinnor som får assistans av barnmorskor under förlossningen. Det gäller alltså inte om det finns komplikationer under graviditeten eller om kvinnan har andra riskfaktorer. Det går heller inte att säga att hemfödsel utan tillgång till barnmorska är lika säkert.

Cochrane review om hemförlossningar
“Authors’ conclusions: There is no strong evidence from randomised trials to favour either planned hospital birth or planned home birth for low-risk pregnant women. However, the trials show that women living in areas where they are not well informed about home birth may welcome ethically well-designed trials that would ensure an informed choice. As the quality of evidence in favour of home birth from observational studies seems to be steadily increasing, it might be as important to prepare a regularly updated systematic review including observational studies as described in the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions as to attempt to set up new randomised controlled trials.”

http://www.cochrane.org/CD000352/PREG_benefits-and-harms-of-planned-hospital-birth-compared-with-planned-home-birth-for-low-risk-pregnant-women

Birthplace in England
“Conclusions: The results support a policy of offering healthy women with low risk pregnancies a choice of birth setting. Women planning birth in a midwifery unit and multiparous women planning birth at home experience fewer interventions than those planning birth in an obstetric unit with no impact on perinatal outcomes. For nulliparous women, planned home births also have fewer interventions but have poorer perinatal outcomes.”

Key findings – https://www.npeu.ox.ac.uk/birthplace/results

Artikel i BMJ – http://www.bmj.com/content/343/bmj.d7400

Hemförlossning i Nederländerna, de Jonge et al.
“Conclusions: Low risk women in primary care at the onset of labour with planned home birth had lower rates of severe acute maternal morbidity, postpartum haemorrhage, and manual removal of placenta than those with planned hospital birth. For parous women these differences were statistically significant. Absolute risks were small in both groups. There was no evidence that planned home birth among low risk women leads to an increased risk of severe adverse maternal outcomes in a maternity care system with well trained midwives and a good referral and transportation system.”

Artikel i BMJ – http://www.bmj.com/content/346/bmj.f3263

Sverige
Helena Lindgrens avhandling om hemförlossningar 1998-2005 https://openarchive.ki.se/xmlui/handle/10616/39049

Edqvist et al. om bristningar vid hemförlossning i Norden

https://bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12884-016-0990-0

CTG-övervakning

I Sverige sker CTG-övervakning rutinmässigt vid intag på förlossningsavdelning. Ofta framställs det inte som ett erbjudande utan som något den födande kvinnan måste göra, och informationen kring för- och nackdelar brister ofta också. I många andra länder sker inte denna rutinmässiga CTG-övervakning, eftersom det anses vara en onödig intervention i det normala förlossningsförloppet. Ankomst-CTG används inte rutinmässigt på friska kvinnor med normal graviditet och förväntat normal födsel i våra grannländer Danmark och Norge. Inte heller i England och Kanada. Som framgår i studierna nedan så ökar antalet kejsarsnitt och instrumentella förlossningar av CTG-övervakning, medan de potentiella vinsterna (för en frisk kvinna utan riskfaktorer) är små.

Cochrane review om CTG
“Authors’ conclusions: CTG during labour is associated with reduced rates of neonatal seizures, but no clear differences in cerebral palsy, infant mortality or other standard measures of neonatal wellbeing. However, continuous CTG was associated with an increase in caesarean sections and instrumental vaginal births. The challenge is how best to convey these results to women to enable them to make an informed decision without compromising the normality of labour.”

http://www.cochrane.org/CD006066/PREG_continuous-cardiotocography-ctg-form-electronic-fetal-monitoring-efm-fetal-assessment-during-labour

SBUs utredning om CTG http://www.sbu.se/sv/publikationer/sbu-kommentar/fosterovervakning-med-kardiotokografi/

Kritiskt argumenterande artikel om CTG

http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/0883073814543306

Samsovning
Att sova tillsammans med sitt barn underlättar nattamning och är positivt för anknytningen. Många barn känner sig trygga så nära föräldern som möjligt. Det officiella svenska rådet är dock att låta barnet sova i egen säng de första tre månaderna, ett råd som har blivit omdiskuterat. Vi visar här först Socialstyrelsens bedömning och därefter några motargument.

Socialstyrelsens skrift “Minska risken för plötslig spädbarnsdöd” https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19370/2014-3-3.pdf

Socialstyrelsens riktlinjer grundar sig bland annat på denna studie, som visade en skillnad på 0,08/1000 vs 0,23/1000 mellan särsovning och samsovning. http://bmjopen.bmj.com/content/3/5/e002299

James McKenna menar att det finns många andra aspekter som bör vägas in:

“We will show that there are many good reasons to insist that the definitions of different types of co-sleeping and bedsharing be recognised and distinguished. We will examine the conceptual issues related to the biological functions of mother–infant co-sleeping, bedsharing and what relationship each has to SIDS. At very least, we hope that the studies and data described in this paper, which show that co-sleeping at least in the form of roomsharing especially with an actively breast feeding mother saves lives, is a powerful reason why the simplistic, scientifically inaccurate and misleading statement ‘never sleep with your baby’ needs to be rescinded, wherever and whenever it is published.”

http://cosleeping.nd.edu/assets/31970/mckenna_why_babies_should_n.pdf

Denna artikel handlar om olika riskfaktorer som hänsyn bör tas till vid rådgivning:

“In this paper we review the evidence from several epidemiological studies and identify the factors that make bedsharing more or less hazardous for the infant. This analysis is important in allowing us to give parents accurate and unbiased information on which to make their own choices about optimal night time care of their infants without demonising normal parental behaviour or practices.”

http://www.prrjournal.com/article/S1526-0542%2814%2900132-8/pdf

Avnavling

Tidigare har rutinen på svenska förlossningskliniker varit att avnavla barn omedelbart efter förlossningen, före det första andetaget. Detta infördes som rutin utan att effekterna av rutinen först studerades. Under 2008 började den svenska läkaren Ola Andersson att studera skillnaden i långsiktigt utfall för barnet vid omedelbar respektive fördröjd avnavling, och han fann då att rutinen med omedelbar avnavling hade en negativ effekt på barnets järnnivåer längre fram. Detta har nu inneburit att de flesta sjukhus slutat med omedelbar avnavling och istället avnavlar efter 1-3 minuter. Det finns ännu ingen forskning kring skillnaden mellan denna nya rutin (avnavling efter ett fåtal minuter) och att vänta till dess att navelsträngen pulserat klart. Det finns dock inget som tyder på att det skulle vara gynnsamt för barnet att avnavlas före det att navelsträngen pulserat klart och moderkakan fötts fram.

Ola Anderssons studie utfördes i Halmstad och visade följande resultat vid fyra månaders ålder.

“Conclusions: Delayed cord clamping, compared with early clamping, resulted in improved iron status and reduced prevalence of iron deficiency at 4 months of age, and reduced prevalence of neonatal anaemia, without demonstrable adverse effects. As iron deficiency in infants even without anaemia has been associated with impaired development, delayed cord clamping seems to benefit full term infants even in regions with a relatively low prevalence of iron deficiency anaemia.”

http://www.bmj.com/content/343/bmj.d7157

En liknande studie har även genomförts i Nepal, även där minskade risken för järnbrist vid fördröjd avnavling. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28114607

Kontinuerligt stöd under förlossning

En Cochrane-review har gjorts som visar att kontinuerligt stöd under förlossning är kopplad till ett bättre utfall.

“Authors’ conclusions: Continuous support during labour may improve outcomes for women and infants, including increased spontaneous vaginal birth, shorter duration of labour, and decreased caesarean birth, instrumental vaginal birth, use of any analgesia, use of regional analgesia, low five-minute Apgar score and negative feelings about childbirth experiences. We found no evidence of harms of continuous labour support.”

http://www.cochrane.org/CD003766/PREG_continuous-support-women-during-childbirth