Vid födsel på sjukhus kan farmakologisk smärtlindring erbjudas. I Sverige använder ca nio av tio lustgas, vilket knappt används alls i våra grannländer. Ryggbedövning är också mycket vanligt i Sverige. Bland förstföderskor använder ca hälften ryggbedövning och bland omföderskor är det ungefär en fjärdedel. Morfin eller Petidininjektion ges också på sjukhus. Paracervikalblockad och bäckenbottenbedövning är idag inte så vanliga metoder under förlossning. Alla dessa metoder är förenade med risker och erbjuds inte vid födsel i hem (jo, bäckenbottenbedövning eller infiltrationsbedövning kan läggas om barnmorskan behöver sy).

Det finns en lång tradition inom förlossningsvård på sjukhus att använda olika bedövningsmedel. Olika metoder har haft sina uppgångar och fall under årens lopp.

I mitten av 1800-talet smärtlindrades drottning Victoria i England med eter när hon skulle föda sitt åttonde barn. Eter användes som narkosmedel vid födslar och operationer långt in på 1900-talet men används inte alls längre, då det lätt överdoseras och i värsta fall kan leda till döden.

I början av 1900-talet utvecklades en metod i Tyskland där överklasskvinnor fick en blandning av morfin och skopolamin när de skulle föda. Metoden blev efterfrågad i Nordamerika och känd som Twilight sleep. Här var man inte lika noggrann med doseringen och det blev många biverkningar av metoden, både för mamman och barnet. Det var vanligt att barnet föddes med hjälp av tångförlossning eftersom mamman var alldeles för borta för att kunna krysta aktivt.

I Sverige tillämpades under en period så kallad “slutnarkos” vilket innebar att mamman fick en hög dos lustgas just vid själva framfödandet av barnet, så hon inte skulle märka av själva framfödandet. Detta är inte något som används nu för tiden, eftersom vi vet att det är viktigt att kunna kommunicera vid födseln. Det är också viktigt att mamman är vaken för att lättare kunna knyta an till det lilla barnet.

Paracervikalblockad

PCB, paracervikalblockad, livmoderhalsbedövning (även kallad Västerviksmetoden) innebär att ett bedövningsmedel sprutas in på fyra ställen på livodertappen när modermunnen öppnats till 5-6 cm. Metoden hjälper ca en timma och kan läggas ytterligare en gång. Bedövningen kan göra att värkarna glesar ut och att värkstimulerande dropp behöver kopplas.

Inför bedövningen tas hål på hinnorna. Om fostervattnet är grönfärgat, vilket är ett tecken på att barnet vid något tillfälle haft syrebrist, brukar man inte vilja lägga bedövningen. Man kör också en CTG-kurva innan bedövningen läggs och CTG används sedan kontinuerligt resten av förlossningen. Ibland ses påverkan på fosterhjärtljuden, orsakade av bedövningen.

PCB var populärt innan ryggbedövning blev vanligt. Eftersom bedövningen bara kan användas under kort tid, fungerar den bäst på omföderskor med snabbare förlossningsförlopp.

Lustgas

har använts inom förlossningsvården i mer än hundra år. Intressant är att användning av lustgas har ökat bland förstföderskor från 50 procent år 1981 till 87 procent år 2015. Omföderskor har under samma tid ökat användningen av lustgas från 48 till 77 procent.

Lustgas har en svag till måttlig smärtlindrande effekt och så många som 30-40 procent upplever ingen smärtlindring. Men vid användning blir man koncentrerad och upptagen av att andas i masken och många tycker att de blir hjälpta av att fokusera på andningen på detta vis. Majoriteten upplever också smärtlindring.

Du kan läsa i avsnittet om smärtlindring utan läkemedel om olika sätt att lära avslappning under förlossning.

Från att man andas in gasen tills den ger effekt, kan det ta mellan 15 sekunder med en maximal effekt först efter 90 sekunder (när värken oftast är slut). För att få bästa möjliga effekt är det därför viktigt att börja andas i masken så snart man bara anar att en värk är på gång.

Ta först ett djupt andetag och töm lungorna ordentligt på luft. Sen sätter du masken tätt runt näsa och mun. Andas både in och ut i masken. När värken börjar avta: sluta andas in i masken (risken är annars att du blir väldigt snurrig mellan värkarna). Men: fortsätt att andas ut i masken ytterligare tre andetag. Detta är för att du fortfarande har kvar mycket lustgas i kroppen och det är bäst när all lustgas samlas upp i lustgasdestruktionsanläggningen. Lustgas är i allmänhet inte farligt för dig eller barnet. Det är bra att veta att lustgas kan hämma dina skyddsreflexer, ungefär som under alkoholpåverkan. Om du har B12brist eller folsyrabrist, kan lustgas försvåra bristen. För de enstaka kvinnor med starkt nedsatt hjärtfunktion kan lustgas försvaga funktionen ytterligare.

Lustgas är en 300 gånger mer potent växthusgas än vad koldioxid är och därför är det bra om den samlas in igen (andas ut i masken). För personal som arbetar på en förlossningsavdelning kan exponering av lustgas år ut och år in ge en viss ökad risk neurologiska skador.

Nackdelar med lustgas kan vara illamående, yrsel och kräkningar. Ofta försvinner de symtomen om man använder en svagare dos. Minnesförlust, att inte minnas så mycket av förlossningen, är också en vanlig biverkan av lustgas. Innebörden av det kan vara att i efterhand inte riktigt veta vad man varit med om. För en del personer kan detta upplevas som en förlust. Om någon komplikation tillstött under förlossningen kan önskan om att komma ihåg vad som egentligen hände, vara stark. Men även om födseln har varit positivt kan det för en del finnas en önskan om att vilja minnas bättre.

Epiduralbedövning

EDA (EpiDuralAnestesi) eller ryggbedövning är mycket använt i Sverige jämfört med våra nordiska grannländer. Det är en effektiv smärtlindring som varit i bruk i Sverige sedan 1970-talet. Drygt tio år senare kom “Stand-up EDA”. Då hade man funnit en metod att ge bedövningen utan att benen bedövades och kvinnan kunde fortsätta att vara uppegående.

Från att beslut tagits om ryggbedövning tills narkosläkaren är på plats för att lägga den brukar det gå olika lång tid, beroende på hur efterfrågan på narkosläkare på sjukhuset är just då. Kanske kritiskt dåliga patienter på intensivvårdsavdelningen eller många operationer där narkosläkaren inte kan gå ifrån. Men det är sällan att det tar mer än en halvtimme innan narkosläkare är på plats. Oftast går det snabbare.

Förberedelser och rutiner kring bedövningen varierar lite mellan sjukhusen men i princip kontrolleras blodtrycket innan och kvinnan behöver en infart (perifer venkateter/”nål”) där extra läkemedel kan ges vid behov.

En del narkosläkare önskar kvinnan i sidoläge, där hon skjuter rygg. Andra önskar att kvinnan sitter på sängkanten och böjer sig kraftigt framåt. Då blir avståndet mellan ryggkotorna större och det blir lättare att komma åt att lägga bedövningen. Ryggen tvättas med bakteriedödande medel och kläs in med steril duk, läkaren har sterila handskar, mössa och munskydd.

En nål sticks in genom huden, mellan kotorna fram till utsidan av den hårda ryggmärgshinnan (epi = utanför, dura = hårda ryggmärgshinnan). En tunn, perforerad plastslang (epiduralkateter) förs in genom nålen och läggs utmed ryggmärgshinnan. Bedövningsmedlet sipprar ut genom de små hålen och bedövar livmodern (framför allt modermunnen). Nålen tas bort, plastslangen ligger kvar och tejpas fast på ryggen.

Ryggbedövningen är en blandning av olika preparat. Dels sufentanil som är släkt med morfin och dels bupivakain (bedövningsmedel som även kan användas som lokalbedövning i vissa fall).

Det är viktigt att känna till vad en ryggbedövning för med sig. Fördelarna med bedövningen är uppenbara. Bara ca 5 procent blir inte smärtlindrade. Bedövningen kan sänka nivån på stresshormoner och kan öka genomblödningen av moderkakan. En kvinna med havandeskapsförgiftning och högt blodtryck blir uppmuntrad att använda ryggbedövning eftersom det ofta sänker blodtrycket och minskar risken för stigande blodtryck på grund av smärta.

En ryggbedövning innebär oftast mer sladdar och apparater. Det är viktigt att följa blodtrycket på kvinnan innan bedövningen läggs och ungefär en halvtimme efteråt, var femte eller tionde minut. Sen kan man koppla bort blodtrycksmanschetten. Anledningen är att bedövningen kan ge ett blodtrycksfall och långsam puls. Medicin kan i så fall ges via venkatetern för att höja blodtrycket igen.

Själva bedövningsvätskan kan matas in utanför ryggmärgshinnan (duran) med hjälp av en cylinder som fästs med säkerhetsnål på kläderna. Den andra metoden är att medicinen matas in med hjälp av en droppräknare (infusionspump) som sitter på ett stativ. Kvinnan kan själv öka dosen vid behov genom att trycka på en knapp. Om kvinnan vill vara uppe och gå när hon har ryggbedövning, behöver hon förstås ha med sig stativet med infusionspumpen.

Det är vanligt vid användning av EDA att värkarna glesar ut och att ett värkförstärkande dropp, oxytocindropp, behöver kopplas. Ett sådant dropp måste ges med hjälp av droppräknare/infusionspump på ett stativ så det inte överdoseras. Eftersom oxytocindropp ibland kan påverka barnet är det viktigt med kontinuerlig övervakning med CTG. Det innebär två dosor på magen, kopplade till CTG-apparaten, alternativt en skalpelektrod på barnets huvud och en dosa på magen.

Det är vanligare med sugklocka hos kvinnor som fått ryggbedövning, jämfört med dem som inte använder ryggbedövning. Ryggbedövningen i sig ger ingen ökad risk för kejsarsnitt. Men indirekt kan ryggbedövning leda till kejsarsnitt OM värkarna blir svagare, värkstimulerande dropp kopplas och OM barnet påverkas av droppet så pass allvarligt att kejsarsnitt blir nödvändigt.

Ungefär hälften av alla som får ryggbedövning får klåda över hela kroppen. Den klådan försvinner så snart läkemedlet går ur kroppen.

En del blir så bedövade att de har svårt att kissa. Det kan avhjälpas genom att tappa urinblåsan på urin med hjälp av en kateter, en plastslang som förs in i urinröret (och tas bort sen). När bedövningen har gått ur kroppen, återkommer förmågan att kissa.

En del får påverkan på andningen, med långsammare/ytligare andning. Då kan man stänga av ryggbedövningen. Detta är en ovanlig biverkan. Ibland kan man se påverkad (försvårad) andning hos det nyfödda barnet som en biverkan av sufentanil. Det går inte att ge epiduralbedövningen i hur många timmar som helst, eftersom det finns en maxdos med hänsyn till möjlig påverkan på barnets andning efter födseln.

Svensk forskning från 2009 pekar på ett samband mellan ryggbedövning och ökad risk för svårigheter för vissa barn att amma.  Det var signifikant färre barn som lyckades suga på mammans bröst inom de första fyra timmarna i livet jämfört med dem vars mödrar inte använt ryggbedövning. Det visade sig att dessa barn i högre utsträckning blev tillmatade med bröstmjölksersättning än barn vars mödrar inte använt ryggbedövning. Färre helammades vid utskrivning från sjukhuset. Kvinnor som fått ryggbedövning producerar lägre nivåer av oxytocin vid amning två dagar efter födseln än de som inte använt ryggbedövning. (Oxytocin hjälper mjölkkörtlarna att tömmas men även livmodern att dra ihop sig så blödningen efter förlossningen minskar). De kvinnor som fått både ryggbedövning och värkförstärkande dropp producerar ännu lägre nivåer av oxytocin vid amning under två dygn efter födseln.

Förhöjd kroppstemperatur är vanligt förekommande vid ryggbedövning. Det i sig är inget farligt. Förutom att mamman blir varm, kan höjd temp visa sig genom att barnets hjärta slår snabbare. Ingen fara. Men ibland kan personalen känna sig osäker på om tempen och hjärtfrekvensen beror på ryggbedövningen, eller om det kan vara en infektion som är under uppsegling. Ibland ges därför antibiotika för säkerhets skull i förebyggande syfte.

Ibland går bedövningen ner i benen eller ena benet, så det blir svårt att gå. Rörligheten återkommer som vanligt så snart bedövningen går ur kroppen.

Vissa kvinnor får ryggsmärtor av bedövningen och för en liten grupp sitter detta kvar under flera veckor efteråt. Det är ovanligt!

Så kallad spinalhuvudvärk drabbar 0,5-1 procent av dem som får ryggbedövning. Detta har inga långtidskonsekvenser när det gäller ökad risk för huvudvärk, men är under något eller några dygn en mycket svår huvudvärk som känns så snart kvinnan reser huvudet från kudden. Ingen smärta alls vid planläge. Spinalhuvudvärk gör att det är svårare att sköta barnet, amma osv eftersom huvudvärken begränsar rörligheten.

Bland de kvinnor som använder ryggbedövning är det vanligare att förlossningen får avslutas med sugklocka. Dels på grund av ökad risk för värksvaghet och dels på grund av att det kan vara svårare för barnet att rotera ner genom förlossningskanalen i den mest gynnsamma positionen (huvudet kan komma lite snett och det tar längre tid att födas). För att minska riskerna för detta, rekommenderas upprätta positioner under värkarbetet, att kvinnan roterar med höfterna ibland och på så vis underlättar barnets passage.

Spinalblockad

Metoden liknar ryggbedövning, men i stället för att läkemedlet läggs utanför ryggmärgshinnan, duran, så sticker man genom hinnan och sprutar in bedövningen i ryggmärgskanalen. Den är snabb och mycket effektiv. Den här metoden används främst på omföderskor och kan läggas även om modermunnen i det närmaste är fullvidgad. Den ges endast som engångsdos.

Biverkningar är samma som med epiduralbedövning.

Pudendusblockad

Bäckenbottenbedövning eller PUD/PDB, var förr en bedövning som i princip alla kvinnor fick. Den las i utdrivningsskedet, alltså under krystningsskedet. Nackdelen om den läggs för tidigt är att värkarna kan glesa ut. Det är också större risk för bristningar i mellangården.

Idag är det vanligt att pudendusblockad erbjuds när barnet är framfött, både för att noggrant kunna se om och i så fall vilka bristningar kvinnan har fått utan att det ska behöva göra ont i underlivet vid undersökningen. Bedövningen är väldigt effektiv när det behövs sys och då läggs den ofta som en transkutan pudendusblockad. Dvs att man inte sticker inne i slidan mot pudendusnerven, utan utifrån, genom huden.

Länk för den som vill veta mer om denna typ av bedövning: http://backenbottenutbildning.se/index.php/utbildningsmaterial/bedovning-efter-forlossning/teknik-for-transkutan-ovre-yttre-pudendusblockad

Lokalbedövning/infiltrationsanestesi

På många kliniker erbjuds i första hand lokalbedövning om det finns bristningar som behöver sys. Bedövningen läggs med hjälp av en spruta och injektionsnål på flera ställen för att uppnå så god bedövning som möjligt. Det sticks när bedövningen läggs. Bedövningen brukar ha mycket god effekt.

Bedövningssprej/Ytanestesi

Bedövningsspray förekommer också som ett erbjudande bland bedövningsformer om man behöver sy. Bedövningen brukar fungera ganska bra MEN består till 96% av alkohol. Dvs det kan svida ganska rejält i såriga slemhinnor när det sprejas.